县政府关于印发《宝应县新型农村合作医疗管理办法》的通知
《宝应县新型农村合作医疗治理办法》已经县长办公会议讨论通过，现予印发，希认真贯彻执行。
二00五年一月三十一日
宝应县新型农村合作医疗治理办法
第一章 总 则
第一条 为建立和完善新型农村合作医疗制度(以下简称合作医疗)，进步全县农村居民健康保障水平，根据《省政府关于在全省建立新型农村合作医疗制度的实施意见》精神，结合我县实际，特制定本办法。
第二条 合作医疗是由政府组织引导、农民自愿参加、多方筹集资金、以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条 合作医疗的基本原则是：以收定支、保障适度、同一治理、同一筹资、同一补偿、专款专用、收支平衡。
第四条 合作医疗以县为单位进行治理。农民以户为单位参加合作医疗，履行缴费等义务后，享受规定的权利。
第五条 凡在本县范围内参加合作医疗的个人以及相关单位和部分，必须遵守本办法。
第二章 组织机构
第六条 合作医疗由县政府组织领导，县成立合作医疗治理委员会，负责合作医疗的组织、协调、治理和指导等工作。下设办公室，具体负责业务治理和日常工作，办公地点设在县卫生局内。
第七条 各镇（开发区）相应成立合作医疗管委会及办公室，受县合作医疗管委会及其经办机构委托，负责本地合作医疗的具体业务和治理工作。
第三章 参加对象
第八条 非城镇职工基本医疗保险范围的农村在籍居民均可参加县合作医疗。
非本县籍户口的外来常住职员可申请参加县合作医疗，但应按照各级财政人均补助标准与农民个人缴费标准两项合计数缴纳参加合作医疗资金。
第四章 基金筹集
第九条 县合作医疗基金实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。
第十条 县合作医疗基金以年度为单位在规定时间内进行筹集。
第十一条 农民按每人每年不低于12元的标准，以户为单位，在每年3月底前，向镇（开发区）合管办一次性缴纳当年参加合作医疗的资金，可提前缴纳，但不得逾期补缴。经农民同意，镇（开发区）合管办可以在其当年报销医药用度时，扣缴该户次年参保资金。农民个人筹资部分纳入农村政策性收费方案。
第十二条 有条件的镇村集体经济组织对本地合作医疗予以适当扶持，用于增加合作医疗基金。鼓励企事业单位、社会团体和个人资助合作医疗，鼓励有条件的行政村对纯农业户口的个人筹资部分进行适当补助。
第十三条 在省、市财政对我县参加合作医疗农民每年予以补助
的基础上，县、镇财政予以配套补助，列入当年财政专项预算。
五保户和享受农村最低生活保障职员的参保用度，由镇、村负责解决。
第五章 基金治理
第十四条 经县合管会同意，县合管办选定国有贸易银行设立合作医疗基金收入户、支出户。
收入户用于缴存农民个人缴纳的合作医疗基金，镇村集体经济组织、社会团体和个人对合作医疗的资助、捐赠等，并在规定时间内向县合作医疗基金财政专户上缴所征收的基金。
支出户用于按规定支付农民的医疗补助用度。
第十五条 县财政设立合作医疗基金财政专户，用于缴存收入户所征收的基金和省、市、县财政补助基金，并按计划每月向支出户拨转相应基金。
第十六条 合作医疗基金中农民个人缴费及镇村集体经济组织的扶持资金，每年由县合管会委托镇人民政府收缴存入县合作医疗基金收入户，并定期转入县财政专户，各级财政资助资金，直接转入县合作医疗基金财政专户。
第十七条 合作医疗基金的支出由县合管办按月根据合作医疗工作进展情况，向县财政部分报送月度用款计划，县财政部分审定后应及时将批复金额拨付到县合管办的支出户，在全县范围内统筹补助使用。
第十八条 合作医疗基金严格按照以收定支、收支平衡和公然、公平、公正的原则进行治理，必须做到专款专用，不得挤占和挪作它用。
第六章 基金使用与补助范围及标准
第十九条 合作医疗基金分为医疗补助基金、健康体检基金、风险储备基金及大病救助基金四部分。
医疗补助基金主要用于参保职员超出起报点以上，按规定比例进行报销的住院医疗补助。同时，对参保职员患有特种慢性疾病的门诊诊疗用度和符合计划生养政策的产妇住院分娩用度实行年度一次性定额补助。
健康体检基金主要用于对年内未享受医疗补助职员安排一次常规性体检用度。
风险储备基金主要用于医疗补助基金的财务透支和意外情况的应急处理。
大病救助基金主要对因患大病，经合作医疗补助后，个人负担医疗用度过高，影响家庭生活的特困家庭给予适当的医疗救助。每年年初根据上年度合作医疗基金使用情况，确定大病救助的数额和标准。
医疗补助基金、健康体检基金及风险储备基金的结余部分纳入下年度使用。
第二十条 补助范围：详见《宝应县新型农村合作医疗基金补助范围》。
合作医疗不予补助的项目：(1)超出县合作医疗基金补助范围的诊疗项目、检验项目、药品等；(2)自购药品、滋补品及康复保健器械用度；(3)打架、酗酒、吸毒、车祸、自杀、违法犯罪或应由第三者承担的医药用度；(4)矫形、镶牙、整容、怀孕流产、堕胎及计划生养所需的一切用度；(5)未经镇合管办批准的转诊县外发生的医药用度。
第二十一条 住院补助标准：
（一）补助原则：参保职员符合规定应报的住院医药用度，按分段累进和最高限额封顶的原则实行补助。
（二）补助起付线：每人年内可报医药用度总额300元以上。
（三）补助封顶线：每人每年累计最高补助2万元。
（四）补助比例：
(1)医药用度补助：301-3000元补助30%，3001-10000元补助40%，10001元以上补助50%。对在本县镇静点医疗机构就诊的，执行上述补助标准；对在县级定点医疗机构就诊的，按上述标准的90%补助；对在县外医疗机构就诊的，按上述标准的75%补助。
首次就诊者补助不足100元的，按100元补助。
(2)为鼓励传染病人及时、全程接受住院隔离治疗，甲、乙类传染病人的医疗用度在以上补助标准的基础上上浮5个百分点。
（五）补助金的计算方法：参保职员当年第一次住院报销时，其可报医药用度总额减去300元基数，对超出部分进行分段，根据每段补助比例确定补助金额。参保职员当年第二次报销时，按累加金额确定分段档次，根据该段补助比例和本次可报医药用度，确定本次补助金额。第三次、第四次等依次类推。
第二十二条 特种对象诊疗用度实行一次性定额补助。
（一）慢性疾病：慢性疾病的确定和认定程序及用度补助办法由县合管办另行制定下发。补助的标准为：医药用度1000元以下的补助20%，1000元（含1000元）以上的补助30%，最高封顶补助400元。
（二）产妇：符合计划生养政策的产妇住院分娩，一次性补助100元。
第二十三条 健康体检工作由镇（开发区）合管办组织，镇、村卫生机构实施。村卫生室主要负责为参保农民开展健康体检、建立健康档案等工作，每年年底镇(开发区)合管办根据对其考核情况，给予相应的工作用度。
第七章 补助程序
第二十四条 补助金发放的程序和方法
1、结报周期：每年元月一日至十仲春三十一日为当年结算报销周期。
2、报销程序：
（1）在县内定点医疗机构就诊的试行即看即报制度，县、镇合管办与县内各定点医疗机构的电脑实施联网结算，参保者在县内定点医疗机构出院结帐后到镇合管办领取补助金。
（2）在县外医疗机构就诊职员，持住院医药用度明细表及收据、出院记录等原始资料，交镇合管办审核后报批，并由镇合管办发放补助金。
（3）领取补助金时，必须携带户主身份证实、报销者身份证实及参保合同书。委托他人领取的，同时提供授权委托书和代领人身份证实。
第二十五条 参保职员在本县范围内可自主选择定点医疗服务机构就诊，去县外就诊必须在二级以上医疗机构，由镇合管办征得县合管办同意后出具转诊证实。凡参保职员因急诊、抢救而不能在本县定点医疗机构诊治时，可就近选择医疗机构就诊治疗，但在治疗结束后必须及时补办转诊等相关手续，方可按规定结报医药用度。
长期在外职员就地住院诊治的医药用度，按上述原则办理。
第八章 监视治理
第二十六条 县合管办制定合作医疗定点医疗机构标准，择优选择确定定点医疗机构，并与之签订合同，实行动态治理和年审制度。
第二十七条 县卫生部分对各定点医疗机构进行监视。各定点医疗机构应加强领导，明确责任，严格执行合作医疗药品目录、诊疗项目规定和医疗服务规范，公道检查，公道治疗，公道用药，降低本钱。对违反合同的单位，第一次实行经济处罚并警告，第二次取消定点医疗机构资格。县合管办设立投诉和举报电话，接受群众对定点医疗机构的医德医风等工作的监视。
第二十八条 县合管办每季度第一个月上旬，向社会公布上一季度合作医疗基金的具体收支、使用情况。镇合管办在各村张榜公布该村享受补助职员名单及金额，保证参保农民享有参与权、知情权和监视权。
第二十九条 县合管办每季度向县合管会汇报一次合作医疗基金收支、使用情况；县合管会每半年向县合作医疗监视委员会汇报一次工作情况；县审计部分每年对县合管办的基金收支治理情况进行审计，审计结果报县政府和上级财政、卫生、审计部分。
第三十条 在合作医疗实施过程中，对违反有关规章制度和工作纪律的工作职员予以批评教育，造成严重后果的给予行政处分。对截留、挪用、贪污合作医疗资金的，视情节给予相关责任人行政处分并予追缴，构成犯罪的移交司法机关追究当事人的刑事责任。
对于采取不法手段，骗取合作医疗资金的单位和个人，除追回所得款项外，还将依占有关规定予以处罚，对情节严重、构成犯罪的，移交司法机关追究刑事责任。
第九章 附 则
第三十一条 本治理办法由县合作医疗治理委员会负责解释。
第三十二条 本治理办法自2005年1月1日起执行。
主题词：合作医疗 治理 办法 通知
抄送：县委办公室，县人大常委会办公室，县政协办公室。
增发：各镇(开发区)合管办，县各定点医疗机构。
宝应县人民政府办公室2005年1月31日印发
共印：120份。
